周成一直没有发言。

他仔细看着投影上的每一张图像，又在脑子里过了一遍患者的所有检查结果。

19岁女性，环形管壁增厚，炎症指标升高，少量心包积液，还有侧支循环形成提示病变有慢性过程……

这些线索在他脑子里慢慢串联起来，一个之前在国内文献上看到过的疾病逐渐清晰。

就在这时，艾森教授看向周成：“周，你有什么看法？”

所有人的目光都集中到了周成身上。

汤姆也转过头，眼神里带着一丝不服气，但没有像之前那样立刻反驳。

周成站起身，接过激光笔，指向冠脉CTA的图像：“我认为这个患者不是动脉粥样硬化，也不是单纯的自发性冠脉夹层，而是多发性大动脉炎，也就是TakayaSU动脉炎，累及了冠状动脉。”

会议室里安静了下来，所有人都认真地听着他的话。

周成继续说：“首先，患者是年轻女性，这是大动脉炎的高发人群。其次，她的炎症指标血沉和C反应蛋白都升高，提示存在全身炎症反应，同时还有少量心包积液，这也是大动脉炎常见的心脏表现。”

“第三，从影像学来看，左主干是弥漫性的环形管壁增厚，没有钙化和偏心斑块，符合大动脉炎血管壁炎症水肿的表现。”

“造影上看到的可疑夹层，其实是炎症导致的血管壁不规则，不是真正的内膜撕裂。还有右冠形成的侧支循环，说明病变不是急性的，已经存在一段时间了，这也符合大动脉炎慢性进展的特点。”

他顿了顿，切换到治疗方案的幻灯片：“所以现在绝对不能放支架。患者目前处于大动脉炎的活动期，血管壁炎症水肿严重，这时候植入支架，很容易出现支架内再狭窄、血栓形成，甚至支架贴壁不良导致血管破裂。”

“我认为，最佳的治疗应该是先转风湿免疫科，给予糖皮质激素联合免疫抑制剂抗炎治疗，等炎症指标完全正常，病情稳定3到6个月后，再复查冠脉造影。如果那时还有重度狭窄和心肌缺血，再考虑介入或者外科搭桥治疗。”

周成的话音落下，会议室里先是陷入了足足十秒钟的寂静。

所有人都皱着眉，重新翻看着手里的病例资料，眼神里带着惊讶和疑惑。

这个病太罕见了！

尤其是单纯以冠状动脉受累为首发表现的大动脉炎，很多医生工作一辈子都未必能遇到一例。

最先开口的是风湿免疫科的卡特教授，她推了推眼镜，身体微微前倾：“周医生，我有个疑问。”

“多发性大动脉炎通常会累及主动脉及其主要分支，比如颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉，患者会出现头晕、上肢无力、血压不对称等症状。”

“但这个患者除了心脏表现，没有任何其他系统的症状，体格检查也没有发现血管杂音，这怎么解释？”

“这正是这个病例容易误诊的地方。”周成早有准备，从容地回答，“大约有10%到15%的大动脉炎患者，在疾病早期仅表现为冠状动脉受累，其他血管还没有出现明显的炎症和狭窄。”

“患者的症状出现才一个月，处于疾病的早期阶段，主动脉和其他分支的炎症还很轻微，不足以引起临床症状和体征。”

“如果现在给她做全身血管CTA，可能会发现其他血管有轻度的管壁增厚，但还没有造成管腔狭窄。”

卡特教授点了点头，没有再反驳。

她翻出自己手机里存的一个病例，让助手投影到大屏幕上：“我去年接诊过一个21岁的女性患者，和这个病例几乎一模一样。一开始也是只有劳力性胸痛，左主干重度狭窄，没有其他任何症状。我们一开始也误诊为冠心病，准备放支架，幸好术前查了全身血管CTA，发现锁骨下动脉有轻度管壁增厚，查了抗内皮细胞抗体阳性，才确诊为大动脉炎。经过半年的抗炎治疗，患者的左主干狭窄从85%降到了30%，完全不需要手术了。”

“我也遇到过类似的情况。”心外科的另一个教授叹了口气，语气沉重，“三年前，我们科收过一个23岁的女性患者，左主干90%狭窄，没有危险因素。当时我们都认为是早发冠心病，给她做了搭桥手术。结果术后三个月，桥血管就闭塞了，复查发现吻合口严重狭窄。后来转到风湿免疫科，才确诊是大动脉炎，已经到了晚期，最后患者因为心力衰竭去世了。如果当时能早点明确诊断，先抗炎治疗，就不会是这个结果。”

汤姆的脸一阵红一阵白。

他之前一直坚持要放支架，现在想想，后背一阵阵发凉。

如果随便进行介入治疗或者搭桥，这个19岁的女孩很可能会因为他的误判，落得和米勒教授说的那个患者一样的下场。

放射科的戴维斯也开口了。

他调出了患者的冠脉CTA薄层图像，放大了给大家看：“仔细看这里，血管壁的增厚是均匀的，而且累及了血管的全层，包括外膜。而动脉粥样硬化的增厚主要是在内膜，有脂质核心和纤维帽。这一点也支持大动脉炎的诊断。之前我只觉得不是动脉粥样硬化，但没想到是大动脉炎，还是周医生提醒了我。”

会议室里的争论声渐渐平息了下来，之前支持介入和搭桥的医生，都纷纷点头认可周成的诊断。

大家你一言我一语地补充着自己遇到过的类似病例，讨论着大动脉炎冠脉受累的各种表现和诊断要点。

罗伯特教授清了清嗓子，会议室里立刻安静了下来。

他看着众人，语气严肃地说道：“今天这个病例，给我们所有人都上了一课。我们太容易陷入思维定式了，看到冠脉狭窄就想到冠心病，想到血运重建，却忽略了患者的整体情况。周医生的诊断非常准确，逻辑也很清晰，所有的临床线索都指向了多发性大动脉炎。”

他顿了顿，继续说：“我再强调一遍，对于年轻患者，尤其是没有危险因素的女性，出现冠脉狭窄，一定要首先排除炎症性、免疫性疾病。绝对不能贸然放支架或者搭桥。活动期的大动脉炎，任何有创操作都是禁忌，后果不堪设想。我之前遇到过3例类似的误诊病例，无一例外都出现了严重的并发症，其中2例死亡。”

艾森教授也点了点头，看向周成的眼神里满是赞许。

“罗伯特教授说得对。周医生今天的表现非常出色，他没有被冠脉狭窄这个最明显的症状迷惑，而是从患者的年龄、性别、炎症指标、影像学表现等多个方面综合分析，得出了正确的诊断。这才是一个优秀医生应该具备的临床思维。”

“现在，我们来投票决定最终的治疗方案。”罗伯特教授看着众人，“同意周医生提出的先转风湿免疫科抗炎治疗，病情稳定后再评估血运重建的，请举手。”

话音刚落，会议室里所有的人都举起了手，包括之前一直坚持介入治疗的汤姆。他的手举得很高，脸上带着愧疚和释然。

“全票通过。”罗伯特教授宣布道，“丽莎，你立刻联系风湿免疫科，安排患者转科。卡特教授，这个患者就交给你们科了，制定详细的抗炎治疗方案，每周给我们反馈一次病情变化。三个月后复查冠脉造影和全身血管CTA，评估治疗效果。”

“好的，罗伯特教授。”丽莎和卡特教授同时点头。

……

讨论会结束后，医生们陆续离开会议室，大家都在讨论着今天的病例和周成的表现。

“这个华夏医生太厉害了，这么罕见的病都能诊断出来。”

“是啊，我之前连听都没听过大动脉炎还能只累及冠脉。今天真是学到了。”

“以后再遇到年轻的冠脉狭窄患者，我肯定要先查炎症指标，排除大动脉炎。”

丽莎快步追上周成：“周医生，太谢谢你了。今天要是没有你，我差点就把患者送到介入室了。要是真的放了支架，我这辈子都不会安心的。”

“不用谢，这是大家一起讨论的结果。”周成笑了笑，“我也是之前在国内看过相关的文献，刚好碰到了而已。”

丽莎笑了笑，她知道这可不是运气好。

一个简单的病例，却需要背后不断积累临床经验。